四川在线泸州消息(蒋朝明)医保基金安全涉及广大人民群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康可持续发展。近年来，泸州市江阳区聚焦守好群众“救命钱”，坚持把维护医保基金安全作为第一目标，把打击欺诈骗保作为第一任务，扎实开展专项行动，创新监管方式，提升监管效能，实现医保基金监管精准化、高效化、智能化发展态势。

实施“链条式”监管，形成管理闭环新常态

建立健全基金监管体系。成立医疗保障综合监管工作领导小组，作为区政府的议事协调机构，由区政府分管领导担任组长，医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等15个部门组成，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。建立基金监管联席会议制度，明确成员单位职能职责，定期召开会议、安排联动监管工作、会商重大问题、分析案件处理、通报相关信息等，建立全链条、全过程的责任体系，构建多部门、多层次、立体化的基金监管机制，切实增强监管合力。强化医保定点协议管理。完善医保服务协议，加强定点医药机构协议管理，与757家医药机构签订医保服务协议，通过医保智能监管系统实施监管全覆盖;强化大数据赋能，督促辖区内定点医药机构医保基金使用情况开展自查自纠全覆盖;对定点医药机构日常稽核和不同类别定点医药机构复查抽查全覆盖。2023年检查医药机构757家，行政处罚1家，解除医保定点服务协议3家，移送司法机关2家，典型曝光案件245例，追回医保基金842.06万元。加强内部控制制度管理。进一步完善内控制度体系，从制度建设、岗位职责、操作规范、风险控制、工作流程等方面修改完善《内部控制制度》，对医保基金支付坚持“凡拨必审”，有效地防范和化解医保基金运行风险，确保医保基金安全。充分发挥“三区一体”内审机构的作用，对经办机构内部控制与管理制度、两定机构管理、经办服务事项等联合检查，实现业务办理风险点全面防控。

实施“联动式”监管，构建基金治理新格局

强化部门联动监管。整合监管力量，加强部门协作，形成强大合力，与市医保局、区县医保局不定期开展对定点医药机构进专项检查、交叉检查、突击检查4次，联合卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门组成综合监管检查组，对投诉举报多、就诊人次多、住院医疗费用高、综合排名靠前的医疗机构，开展“诱导住院、虚假住院”等专项检查，联合抽查检查定点医药机构73家，查处违法违规行为40家，追回医保基金225.32万元。探索跨区域联合监管。5月25日，江阳区与龙马潭区、纳溪区三区共同签订《泸州“一体”医疗保障同城通办合作协议》，坚持先行先试，探索建立跨区域基金监管联合检查、专家库共享和案件协查机制，深入推进医疗保障区域化协同监管，通力协作，打好“组合拳”，不断提升医保基金监管一体化水平。自三区签订协议以来联合开展检查2次，检查医药机构12家。强化纪法协同监管。坚持问题导向，加强与公安、纪检监察行刑、行纪衔接，会同公安机关建立打击欺诈骗保联动机制、案件移送机制，会同纪委监察机关建立问题线索移送机制，实现法纪与医保基金监管行政执法有效衔接协作，加大对医药机构违法违规行为的惩戒力度，提高监管成效，形成监管合力，始终保持“无禁区、全覆盖、零容忍”的高压态势。2023年，医保基金违规案件向纪检监察部门线索移交4件，向公安线索移交3件。

实施“立体式”监管，提升基金监管新效能

深入推进智能监管。依托医保大数据智能监控系统、智能审核系统等技术手段，结合病情病症和诊疗信息，筛查全区757家医药机构“大处方、泛耗材”和分解计费、重复计费等用药和收费疑点数据，结合临床诊疗行为筛查分析结果，建立“线上数据筛查+线下人工稽核”常态化监管模式，靶向纠治违规问题。利用大数据赋能筛查疑点数据，组织医药机构开展自查自纠，有85家医药机构主动退回违规医疗费102.11万元。建立医疗专家评审机制。针对检查过程中发现的既往住院病历入院指征把握不严、临床用药和诊疗信息不合理等金额较大和疑点较多的病历进行抽取会审，重点检查主要诊断、主要手术的选择、疾病编码等内容。以季度为单位，聘请全市三级公立医院具有副主任医师以上资质的临床科室专家组成专班进行会审评审，规范定点医疗机构使用医保基金行为。2023年对江阳区管理的48家医院、566份住院病历开展病案首页诊断及手术操作编码数据质量进行评审，核减并追回违规医疗费用16.15万元。构建社会共治监管。出台《江阳区医疗保障基金社会监督员管理办法》和《江阳区医保基金巡查协管员管理办法》，聘请人大代表、政协委员、新闻工作者、社区工作者等10名担任医保基金社会监督员队伍，以及从全区各镇卫生院、社区卫生服务中心挑选抽调38名卫生执法监管员，组建医保基金巡查协管员，经过培训考核合格后持证上岗，并纳入医保基金监管队伍，加强对医保定点医药机构、参保人使用医保基金行为等进行日常监督巡查，拓展社会监督渠道，增强了监管力量，构建人人参与、社会共管共治的良好氛围。同时，完善医保网格赋能，依托区、街镇、社区(村)三级医保网格服务管理体系，推动医保基金监管向基层延伸，覆盖全区15个街镇、156社区(村)，运用网格化、信息化手段，推进医保网格员深入社区(村)开展医保政策宣传、打击欺诈骗保等工作。今年以来，通过社会监督员、巡查协管员、网格员日常巡查、系统筛查、入户走访等，上报线索数据301条，调查核实违规行为29起，涉及医疗费用10余万元。