打击“三假” 泸州江阳区医保局这样开展医保系统治理工作

2021-05-26 10:33:54来源:四川在线编辑:魏杰

四川在线消息(杨利 泸州频道 胡容)“无论是打击假病人、假病情、假票据的欺诈骗保行为还是违法诊疗常规不合理检查、不合理用药、不合理治疗,都是我们要高度重视的问题,不能掉以轻心。”5月25日,在泸州市江阳区医保领域暨医疗卫生行业突出问题系统治理工作推进会上,泸州久正骨科医院院长杨道银作表态发言,“通过系统治理,保证了医院能持久有序的为广大病员提供高效优质的医疗服务,也能保障民营医院健康、持续的发展……”

推进会现场。胡容 摄

医保基金是人民群众的治病钱、救命钱、健康钱,直接关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障事业的可持续发展。2020年,江阳区开展了医保领域突出问题系统治理工作,取得了阶段性成效。

推进会现场。胡容 摄

成效显著

45家定点医疗机构存在违规问题涉嫌违规费用155.89万元

据江阳区医疗保障局局长郑国树介绍,2020年,江阳区对统筹基金支付排名靠前的32家医药机构进行了现场检查,根据服务协议等相关规定对有违规行为的21家医药机构作出相应处理:即对违规的21家医药机构进行集中约谈,追回涉及的违规基金21.42万元;并暂停全市医保服务9家。

不仅如此,2020年随机抽取242份住院病历进行了专家评审,根据评审情况追回违规费用42.25万元。全年共有45家定点医疗机构自查出存在违规问题,涉嫌违规费用155.89万元,经核实退回96.15万元;62家定点零售药店自查出存在违规问题,涉及违规费用3.92万元,退回3.92万元。移送纪检监察机关线索26条,党纪处分1人。

“2020年,基于打击欺诈骗保的高压态势、自身管理不善等原因,江阳区有21家医药机构主动解除医保服务协议。”郑国树说,“2021年,江阳区继续开展医保系统治理工作,以‘回头看’‘清零行动’等工作为抓手,结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、专项审计等多种形式,聚焦‘假病人’‘假病情’‘假票据’以及诱导就医等欺诈骗保问题,紧盯异地就医、手工报销等环节,解决好群众的‘急难愁盼’问题,坚持系统施治、标本兼治。”

江阳区医疗保障局局长郑国树讲话。胡容 摄

标本兼治

三个阶段严厉打击医疗机构欺诈骗保行为

据郑国树介绍,2021年从4月1日——11月10日,江阳区医保领域突出问题系统治理对全区医保定点医疗机构,开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

江阳区医保局采取图解、短视频、LED显示屏、宣传册等方式,广泛发动宣传动员,形成全民参与的氛围;加强同纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门协调联动;将市审计局对基金审计反馈问题一并纳入基金监管存量问题“清零行动”工作,建立工作台账,对存量问题进行逐一排查、逐项整改、逐项销号;建立健全医保基金监管网格化体系,细化系统治理部署,利用大数据筛查疑点、移动稽核、联合现场检查等方式,加大对定点医药机构内外勾结欺诈骗保等违法违规行为监督检查力度;江阳区在系统治理期间,针对发现的典型问题、查处的典型案件,要进行点名道姓通报曝光,既要通报相关行政事业单位、企业,又要综合利用电视、网络、报纸进行公开曝光。

治理工作分为自查自纠、全面检查、抽查复查三个阶段,具体安排如下:

2021年4月1日-5月31日,江阳区辖区内所有定点医药机构开展自查自纠。定点医药机构在自查自纠阶段主动查找问题并退回违规费用的,可按照服务协议和有关规定依法予以从轻、减轻或免予处理;

2021年6月1日-9月31日,江阳区通过智能审核、数据筛查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等方式,结合“回头看”“清零行动”、打击“三假”等专项治理行动,全面检查辖区内定点医药机构存在问题,紧盯异地就医、手工报销等关键环节,实现检查整治全覆盖无死角;

2021年7月1日-11月10日,以投诉举报集中、问题线索突出、医保支出增幅较大等的定点医药机构为抽查重点,市医保局将组织对全市定点医药机构进行一定比例的抽查复查。

会上,江阳区人民政府副区长罗勇对治理工作提出意见:一要提高政治站位,深刻认识系统治理的必要性。“抓好行业领域突出问题系统治理工作,将不仅是一项技术问题和日常业务问题,也是重大政治任务。大家务必再提高政治站位,切实落实医保领域和卫生健康行业系统治理这一党中央国务院重大决策部署。”罗勇说。二要坚持问题导向,精准施策保持高压态势。对于专项治理发现的违法违规行为,要依法严厉予以处理;对违法违规的,坚决依法予以行政处罚;对涉嫌违法犯罪的,移送司法机关,追究刑事责任。要坚持标本兼治,从制度机制上找原因、堵漏洞,举一反三,建立长效机制,做到用制度管人管事管权,铲除腐败乱象滋生的土壤,用制度硬约束实现不能“腐”。三要强化统筹协调,共同抓实系统治理工作。“加强督促指导、加强部门联动、构建社会监督体系,共同维护好江阳区医保基金安全,共同推动江阳区卫生健康事业高质量发展。”罗勇说。

江阳区政府副区长罗勇讲话

江阳区各镇街分管医疗工作的领导、区卫生健局、区市场监管局、区公安分局、全区48家定点医院的主要负责人、有关定点医药公司、诊所和村卫生站的主要负责人,共计120余人参加会议。会议还向与会人员播放了打击欺诈骗保警示教育片,并现场与2个镇(街道)、8家医药机构代表签订《医保领域突出问题系统治理承诺书》。

医药机构代表签订《医保领域突出问题系统治理承诺书》 胡容 摄

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