泸州观察蔡惠兰

“张婆婆，检测到你的血压偏高，你平时吃食要注意，要吃低脂、低糖的食品，如果出现头晕的话，要及时联系我们。”9月22日，纳溪区白节中心卫生院外科主任、全科医师、第三家庭医生团队队长陈乾正在对签约的村民张婆婆吩咐道。

家庭医生陈乾为高血压患者门诊随访测量血压(图片：白节中心卫生院提供)

“以前，我们到医院挂号找医生很难，现在医生上门来为我们服务，还为我建立了健康档案，随时关心到我的身体状况，让我的病得到很好的调理，真的很感谢陈医生。”张婆婆说。

近年来，纳溪区不断加强卫生服务建设，于2017年逐步推行家庭医生签约服务，成立泸州市纳溪区家庭医生签约服务团队，主要以辖区常住居民为签约服务对象。6年来，各基层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队以“4+X模式”进行团队组建并不断优化，用心用情守护百姓健康。截至2023年，纳溪区共有84个家庭医生签约服务团队，共475人，白节中心卫生院第三家庭医生团队队长陈乾就是其中一员。

据陈乾介绍，白节中心卫生院组建了13个团队，每个团队4人组成，即由一名全科医生、一名护士、一名公卫人员和乡村医生组成。由陈乾带领的第三家庭医生团队自组建以来，他和他的队员们经常行走在加鱼村的田间地头，为11个社2000余名及村民送医送药，建立电子健康档案，并按规范进行动态管理。同时，为高血压、糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等，并通过门诊、电话、上门等方式对签约服务对象的健康状况进行健康评估及管理。

家庭医生陈乾为慢病老人做常规检查

“每天早上做完门诊和临床病人的诊治和相关的管理工作后，下午就对加鱼村有基础病的患者进行电话沟通和相关资料的信息上传。每月利用10天时间到村上，为村民进行体检、随诊、转诊药品配送等服务，让村民足不出户即可享受到方便、快捷、优质的定制化医疗卫生服务。”陈乾说。

为进一步完善分级诊疗制度，纳溪区分别在2017年、2018年、2021年以及今年相继研究、出台了《泸州市纳溪区家庭医生实施方案》《推进纳溪区家庭医生签约服务高质量发展实施方案》等一系列文件，进一步健全了纳溪区家庭医生签约服务的工作机制，将实施方案进一步做细做实。截至目前，纳溪已签约居民28.15万，签约率78.86%。

纳溪区卫生健康局相关负责人表示，下一步，将夯实家庭医生签约服务团队，加强团队诊疗知识、业务知识培训，引进专业技术人才优化团队结构；持续融合项目工作，整合优质医疗机构资源，高质量落实家庭医生签约服务。